Всероссийский интерактивный образовательный портал "Аксиома"

еликова Наталья Борисовна

Преподаватель дисциплин: МДК 01.01. Лекарствоведение. МДК 01.02.Отпуск лекарственных препаратов и товаров медицинского назначения. МДК 03.01.Организация экономики фармации

ЧУПОО Техникум «Бизнес и Право»

Лекция 1.1.2

Тема: «Методика диагностики заболеваний
органов дыхания, сердечно-сосудистой системы»

 

Алгоритм обследования больных с заболеваниями органов дыхания

 

Жалобы пациента с заболеваниями легких:

Кашель, одышка, приступы удушья, выделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка.

Анамнез болезни:

Причины, начало, динамика, длительность, данные исследований.

Анамнез жизни:

Факторы риска, переохлаждение, условия труда, профессия, вредные привычки, аллергический анамнез, наследственность.

 

I. Субъективные симптомы заболеваний
органов дыхания

• Кашель является рефлекторно-защитным актом, возникающим при раздражении рецепторов дыхательных путей вследствие скопления секрета (мокрота, слизь, кровь) в дыхательных путях при воспалительных процессах (пневмония, абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктазы) или в случае попадания в дыхательные пути инородных тел. Кашель может возникать рефлекторно у больных сухим плевритом и появляется во время глубокого вдоха. Кашель бывает сухим и с выделением мокроты. Сухой кашель встречается при ларингите, трахеите, бронхите, пневмосклерозе, бронхиальной астме, сухом плеврите. Кашель с выделением мокроты(влажный) наблюдается при хроническом бронхите, пневмонии, туберкулезе легких, абсцессе легкого, бронхоэктазах. Кашель беспокоит пациента постоянно или периодически, часто в виде приступов, вечерний или ночной, утренний.
• Мокрота - патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей.

Выделение мокроты: количество, цвет, консистенция, наличие примесей, легко ли отходит и положение больного, в котором мокрота выделяется лучше.

• Кровохарканье — примесь крови в мокроте — в виде прожилок крови, отдельных кровавых плевков или в виде обильного легочного кровотечения. Наблюдается при туберкулезе легких, абсцессе и гангрене легкого, раке легкого, бронхоэктатической болезни, крупозной пневмонии, а также при застойных явлениях в легких, обусловленных заболеваниями сердца. Учитывают количество, характер крови, частоту, с чем связывает появление кровохарканья больной.
• Боль в грудной клетке чаще возникает при поражении плевры (сухой плеврит, плевральные спайки), при заболеваниях легких, при которых вовлечена плевра (крупозная пневмония, инфаркт легкого, туберкулез, рак легкого). Легочная паренхима не имеет рецепторов, они сосредоточены в плевре. Плевральные боли появляются во время вдоха (особенно глубокого): воспаленные плевральные листки при трении друг от друга вызывают боль вследствие раздражения чувствительных нервов, расположенных в листках плевры. Чтобы уменьшить боли, больной старается дышать поверхностно, задерживать кашлевые движения.

Острые интенсивные боли, возникающие внезапно и сопровождающиеся резко выраженной одышкой, цианозом и падением АД, наблюдаются при развитии пневмоторакса. Причиной появления этих симптомов является быстрое внезапное поступление воздуха в плевральную полость, вызывающее раздражение нервных окончаний в плевре, поджатии легкого (компрессионный ателектаз) и смещение органов средостения.

Отмечаются и «поверхностные» боли, локальные ноющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании, при резких движениях туловища. Они могут быть связаны с поражениями кожи, межреберных нервов, мышц, костей, хрящей.

• Одышка (субъективное ощущение нехватки воздуха) сопровождается изменением глубины, частоты и ритма дыхательных движений, повышением работы дыхательных мышц. Основной причиной одышки является раздражение дыхательного центра гиперкапнией, рефлекторным, токсическим и др. воздействиями.

Различают три вида одышки (в зависимости от того, какая фаза дыхания затруднена).

• Инспираторная (затруднен вдох), встречающаяся при механическом препятствии, затрудняющем прохождение воздуха в дыхательном пути во время вдоха. Наблюдается при попадании в дыхательные пути инородных тел, при резко выраженном отеке голосовых связок, сужении гортани вследствие сдавления опухолью, зобом или аневризмой аорты. В последнем случае дыхание во время вдоха становится шумным (стридорозное дыхание).
• Экспираторная (затруднен выдох) одышка при наличии бронхиальной обструкции на уровне мелких дыхательных путей. Механизмом ее является раннее закрытие бронхов (коллапс бронхов).
• Смешанная (затруднены обе фазы дыхания) характеризуется затруднением дыхания, как во время вдоха, так и на выдохе. Наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких при пневмонии, выпотном плеврите, пневмотораксе, обтурационном ателектазе, высоком состоянии диафрагмы.

По происхождению: физиологическая (при физической нагрузке или нервном возбуждении), патологическая — при заболеваниях.

• Удушье — внезапно возникающая, резко выраженная одышка. Удушье бывает экспираторного, инспираторного и смешанного характера. Удушье развивается внезапно, без видимых причин и характеризуется приступообразным течением. Удушье развивается при бронхиальной астме, пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, остром отеке голосовых связок, сердечной астме.
• Повышение температуры тела, лихорадка:
• гектическая — при абсцессе легкого до периода его вскрытия, при тяжелых формах туберкулеза;
• постоянная лихорадка — при крупозной пневмонии;
• субфебрильная температура — при бронхитах, туберкулезе, раке легкого;
• дополнительными жалобами могут быть слабость, озноб, потливость, снижение работоспособности, связанные с интоксикацией.

Анамнез заболевания и жизни

При сборе анамнеза заболевания необходимо проследить хронологическую последовательность развития болезни. Причину заболевания со слов больного, характер течения болезни (как часто обострение, имеются ли осложнения), проводимое лечение и его эффективность; если есть аллергические реакции, то установить их причину, степень выраженности (отек Квинке, ринит, бронхоспазм), особенности производственных вредностей. Диагностическое значение имеют указания на индивидуальную непереносимость лекарств.

Анамнез жизни больного дает информацию о профессиональных и личностных особенностях, характеризует фон, на котором развилось заболевание (вредные привычки, условия и стаж работы на некоторых производствах, перенесенные ранее заболевания органов дыхания, наследственная предрасположенность к легочной патологии).

II. Объективные методы обследования

1. Осмотр. При осмотре необходимо обращать внимание на внешний вид, положение в постели, окраску кожных покровов, манеру держаться и говорить. Например, у лихорадящего больного односторонний румянец может указать на локализацию пневмонии, цианоз вследствие нарушения газообмена, бледность при легочном кровотечении.

Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» характерен для нагноительных процессов, а также при хронической легочносердечной недостаточности.

Осмотр кожи и слизистых выявляет цианоз (при дыхательной недостаточности), сыпь (при аллергическом дерматите), наличие мелкой венозной сети в местах плевральных сращений, гиперемию лица и герпетические высыпания на носу и губах.

При осмотре грудной клетки отмечаем тип, характер и частоту дыхания, форму грудной клетки, симметричность грудной клетки.

Диагностическое значение имеет соотношение продолжительности вдоха и выдоха. Дыхательные движения здорового человека ритмичны, одинаковой средней глубины. Частота вдоха и выдоха одинакова, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. ЧДД в норме 16-20 в минуту. Удлинение вдоха наблюдается при опухолевом сужении гортани и трахеи, сопровождается свистящем шумом (стридор). Выдох удлиняется при спазме мелких бронхов и бронхиол. Учащение дыхания при одышке, температуре. Урежение дыхания при тяжелых заболеваниях головного мозга, печени, отравлениях и инфекциях. Дыхательная недостаточность проявляется участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Различают типы дыхания: грудной (реберный) тип характерен для женщин, брюшной (диафрагмальный) тип чаще встречается у мужчин, смешанный тип.

В норме грудная клетка симметрична: обе ее половины одинаковых размеров, плечи, ключицы, углы лопаток расположены на одном уровне, надключичные ямки, межреберные промежутки одинаково выражены с обеих сторон.

Нормальные формы грудной клетки

• Нормостеническая — коническая, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки и межреберные промежутки прямые, мышцы плечевого пояса хорошо развиты, надчревный угол прямой — 90°, лопатки контурируются нерезко.
• Астеническая — плоская, узкая, удлиненная, надключичные ямки резко выражены, ключицы хорошо видны, межреберные промежутки широкие, ребра имеют более вертикальное направление, плечи узкие, опущены, надчревный угол острый < 90°, мышцы плечевого пояса развиты слабо, лопатки отстоят от грудной клетки.
• Гиперстеническая — широкая, цилиндрическая, переднезадний размер равен боковому, надключичные ямки и ключицы нс выделяются, плечи прямые, широкие, межреберья узкие, ребра располагаются почти горизонтально, надчревный угол тупой > 90°, мускулатура развита хорошо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Патологические формы грудной клетки

Развиваются под влиянием патологических процессов в органах грудной полости или деформации скелета.

• Паралитическая грудная клетка похожа на астеническую, но с более резко выраженными признаками, часто асимметричная — свойственна больным, страдающим хроническими заболеваниями легких и плевры, приводящими к разрастанию соединительной ткани в легких, сморщиванию их и развитию плевральных сращений. Другими причинами могут быть врожденные аномалии развития, перенесенный в детстве рахит или заболевания позвоночника.
• Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется теми же чертами, что и гиперстеническая, но еще более резко выраженными. Такую форму грудная клетка приобретает при эмфиземе легких, когда в альвеолах увеличивается содержание воздуха и легкие находятся длительное время как бы в состоянии глубокого вдоха.

2. Пальпация грудной клетки: определяется ее эластичность, наличие болезненности, оценивается голосовое дрожание. Диагностическое значение имеет повышение ригидности грудной клетки (при пневмонии, плеврите, эмфиземе легких).

Определение резистентности (упругости, эластичности) грудной клетки:

• Ладонь одной руки кладут на область грудины, а другой — на межлопаточную область.
• Толчкообразными движениями сдавливают грудную клетку в передне-заднем направлении и оценивают ощущения.
• Затем кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают в поперечном направлении.

В норме грудная клетка эластичная и податливая, безболезненная.

Голосовое дрожание — это колебания, распространяющиеся на грудную клетку, которые возникают в гортани при разговоре. Для его определения ладони обеих рук последовательно располагают над симметричными участками передней, боковой и задней поверхности грудной клетки. Пациент при этом громко произносит слова, содержащие букву «р» (раз, два, три, тридцать три, три-четыре).

Сравнивают получаемые ощущения: над симметричными участками голосовое дрожание должно быть одинаковым. В зависимости от толщины грудной клетки, силы и высоты голоса голосовое дрожание может ощущаться лучше или хуже.

Усиление голосового дрожания определяется при уплотнении легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, фиброз легкого), при наличии полости в легком.

Ослабление голосового дрожания свидетельствует о наличии между легкими и стенкой грудной клетки, субстрата, плохо проводящего звуки (экссудат, опухоль), воздуха в плевральной полости, о повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких).

• Перкуссия легких. Различают сравнительную и топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости. Проводится в определенной последовательности (симметрично). При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук ясный, легочный.

Патологическое притупление перкуторного тона связано с уплотнением легочной ткани (пневмония, обтурационный ателектаз). Тупой звук выявляется над зоной скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воспалительном уплотнении легочной ткани. Тимпанический перкуторный звук над легкими при пневмотораксе, при наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом. При эмфиземе, когда  снижается эластичность легочной ткани, перкуторно определяется пробочный звук (эталон-звук при перкуссии подушки), увеличение воздушности легких.

Топографическая перкуссия применяется для определения верхних и нижних границ легких, подвижности нижнего края легких. I Доводится по топографическим линиям: окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечных, лопаточной и околопозвоночной.

Спереди верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края в норме по средней подмышечной линии 3-4 см, дыхательная экскурсия 6-8 см.

• Аускультация проводится в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки. Начинают выслушивание в надключичной и подключичной областях, постепенно перемещают фонендоскоп на переднюю и боковые поверхности грудной клетки, затем на заднюю поверхность. При выслушивании сзади пациента просят скрестить руки на груди (отводят лопатки кнаружи от позвоночника), при выслушивании в подмышечных областях — ладони положить на затылок. Основные дыхательные шумы: везикулярное и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается над большей поверхностью легких, в течение всего вдоха и начальной трети выдоха, воспринимается как непрерывный мягкий дующий шум «ф» (это звук расправляющегося легкого и обусловлен колебаниями стенок альвеол при заполнении их воздухом). Физиологическое ослабление везикулярного дыхания за счет утолщенной грудной стенки. Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой со слаборазвитыми мышцами и подкожно-жировым слоем. У детей везикулярное дыхание усиленно (оно называется пуэрильным). Везикулярное дыхание усиливается при тяжелой физической работе. Патологическое ослабление везикулярного дыхания при уменьшении количества альвеол (эмфизема легких, начальная стадия крупозной пневмонии).

Патологическое усиление везикулярного дыхания может быть в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания из-за затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при их сужении, выдох становится более сильным и продолжительным.

Жесткое дыхание — более глубокое по характеру везикулярное дыхание, с усилением и удлинением выдоха (при бронхитах).

Прерывистое или саккадированное дыхание: фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох не изменяется (в холодном помещении, при нервной дрожи).

Над гортанью и трахеей выслушивается бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, которое возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель, напоминает звук «X», выслушивается во время вдоха и в течение всего выдоха. Шум на выдохе более грубый, громкий и продолжительный.

При заболеваниях органов дыхания над поверхностью легких может выслушиваться патологическое бронхиальное дыхание (при уплотнении легочной ткани: во второй стадии крупозной пневмонии, при компрессионном ателектазе; при образовании полости в легком, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна)). Разновидностью на патологического бронхиального дыхания является амфорическое, возникающее над гладкостенной полостью, сообщающееся с крупным бронхом диаметром не менее 5-6 см.

Стенотическое дыхание — усиленное лариготрахеальное дыхание при сужении трахеи или крупного бронха опухолью.

Везикулобронхиальное (смешанное) дыхание выслушивается при пневмонии, инфильтративном туберкулезе, пневмосклерозе. Фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха — бронхиального дыхания.

Дополнительные или побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры, в норме над легкими здорового человека не выслушиваются.

Хрипы возникают в бронхах и полостях вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета. Характер хрипов зависит от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхиальном древе, гладкости поверхности бронхов, бронхиальной проходимости, проводящих свойств легочной ткани.

Сухие хрипы возникают при патологии бронхов, бывают свистящие и жужжащие. Возникновение сухих хрипов обусловлено неравномерным сужением просвета бронхов вследствие скопления в них плотной связкой слизи: свистящие образуются в мелких бронхах и бронхиолах, жужжащие — в средних и крупных. Сухие хрипы сочетаются с жестким дыханием и выслушиваются на вдохе и на выдохе.

Влажные хрипы напоминают звуки, возникающие в жидкости при пропускании через нее воздуха. Образование влажных хрипов обусловлено скоплением жидкого секрета в бронхах и полостях, выслушиваются в обеих фазах дыхания. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, их делят на мелко- средне- и крупнопузырчатые.

Крепитация образуется вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол, увлажненных более чем обычно; напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом. Крепитация выслушивается на высоте вдоха и не исчезает после покашливания (при крупозной пневмонии, системной склеродермии и др.).

Шум трения плевры возникает при трении друг о друга измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега под ногами (скрип кожи или шелест бумаги). Выслушивается на вдохе и на выдохе, не изменяется при покашливании и усиливается при надавливании стетоскопом на грудную стенку.

Шум трения плевры можно выслушать путем имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели (прием «холостого» вдоха) выслушивается при сухом плеврите, обсеменении плевры метастазами рака, при уремии, резком обезвоживании организма.

• Дополнительные методы исследования
• Исследование мокроты включает оценку цвета, консистенции, запаха, составляющих ее элементов и примесей (прожилки крови, слепки фибрина, содержание клеток), определение суточного количества мокроты.

Макроскопически мокрота подразделяется на несколько видов:

• серозная;
• слизистая;
• гнойная;
• геморрагическая;
• фибриозная.

При воспалительном процессе в бронхах или альвеолах мокрота постепенно превращается из серозной в слизистую, а затем в гнойную. Наличие в цитологических препаратах мокроты эритроцитов подтверждает кровохарканье, преобладание лейкоцитов сопутствует воспалительному процессу.

Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани и обнаруживаются при абсцессе легкого, бронхоэктазах, туберкулезе. Эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, спирали Куршмана выявляются при бронхиальной астме, атипические клетки — при опухоли.

Спирали Куршмана — уплотненные закрученные в спираль образования из слизи — обнаруживают в мокроте при спазме бронхов, характерном для бронхиальной астмы. Кристаллы Шарко — Лейдена — блестящие, гладкие, бесцветные ромбы различной величины, образуются в результате распада эозинофилов при бронхиальной астме и эозинофильной пневмонии.

С помощью бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, проводят предварительную оценку возможного инфекционного этиологического агента.

Элементы, встречающие при микроскопии нативных препаратов мокроты, представляют существенный интерес для диагностики. Большое количество цилиндрического эпителия обнаруживают при бронхите, бронхиальной астме, бронхогенном раке легкого. Макрофаги с фагоцитированными частицами в протоплазме, называемые пылевыми клетками, указывают на длительный контакт больного с пылью. Макрофаги, содержащие в протоплазме гемосидерин (клетки сердечных пороков), встречаются при застое в легких, инфаркте легкого. Единичные лейкоциты находят в мокроте всегда. Большое количество лейкоцитов содержится в слизисто-гнойной и гнойной мокроте.

Много эозинофилов появляется при бронхиальной астме.

Большое количество лимфоцитов содержится в мокроте больного туберкулезом.

• Исследование плеврального выпота включает определение цвета, прозрачности, запаха и характера (серозный, фибринозный, геморрагический), а также его происхождение: невоспалительный (транссудат) или воспалительный (экссудат).

В полости плевры здорового человека жидкости практически нет, если не считать незначительного ее количества, обеспечивающего скольжение плевральных листков. При некоторых заболеваниях здесь скапливается большое количество жидкости. Пункцию плевральной полости производят обычно в седьмом или восьмом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости) в положении больного сидя с согнутыми впереди руками.

Химическое и цитологическое исследование жидкости, скапливающейся в плевральной полости при воспалении серозных оболочек (экссудат) и в результате расстройств кровообращения (транссудат), способствует решению вопроса об этиологии и патогенезе патологического процесса.

Геморрагический экссудат имеет кровянистую окраску различной интенсивности и содержит примесь свежих и измененных эритроцитов. Чаще всего он обнаруживается при травматическом плеврите и опухолях плевры и легких.

• R-скопия, R-графия, флюорография.

У здорового человека при R-скопии грудной клетки на экране легкие представляются в виде двух светлых полей с сеткой, состоящей из тени сосудов, крупных и средних бронхов, более выраженной у корней легких.

При вдохе легкие становятся более прозрачными. При глубоком дыхании видно движение диафрагмы.

Это дает возможность судить об экскурсии нижнего края легких и выявлять возможные сращения плевры, наличие плеврального выпота.

R-логический метод дает возможность распознать появления в легких уплотненных участков (при туберкулезе, раке, пневмонии), определить повышенную воздушность при эмфиземе, наличие в легких воздухосодержащих полостей (абсцесс, каверна), разрастание соединительно-тканных тяжей (при пневмосклерозе), скопление жидкости или газа в полости плевры, нахождение в легком инородного тела (пуля, осколок снаряда). R-логический метод позволяет проводить наблюдение в динамике на протяжении заболевания и сопоставлять данные исследования и судить об эффективности проводимого лечения.

Томография — получение послойных R-грамм (в определенной плоскости на заданной глубине). Этот метод ценен для дифференциальной диагностики опухолей, инфильтратов, абсцессов, каверн.

Бронхография — рентгенография бронхиального дерева с контрастом (йодолипол), дает возможность диагностировать бронхоэктазы, искривление бронхов, сужение их просвета.

• Бронхоскопия — метод визуального исследования внутренней поверхности трахеи, бронхов с помощью прибора бронхоскопа. Метод позволяет оценить состояние стенки и просвета бронхов, диагностировать опухоль. Прицельная биопсия и гистологическое исследование биоптата расширяют диагностические возможности метода.
• Исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, пикфлоуметрия позволяют выявить наличие и характер дыхательной недостаточности, проследить динамику изменений функции аппарата дыхания, оценить эффективность проводимой терапии.

Основные легочные объемы и емкости:

• дыхательный объем;
• резервный объем вдоха;
• резервный объем выдоха;
• жизненная емкость легких;
• остаточный объем легких;
• общая емкость легких.

Динамические параметры дыхательного акта:

• частота дыхания;
• минутный объём дыхания;
• максимальная вентиляция легких;
• форсированная жизненная емкость легких;
• объем форсированного выдоха за первую секунду;
• индекс Тиффно;
• пиковая объемная скорость выдоха;
• средняя объемная скорость в процессе выдоха;
• максимальные объемные скорости.

Пневмотахометрия и пневмотахография: регистрируют объемную скорость вдоха и выхода, продолжительность различных фазы длительного цикла, минутного объема вентиляции, внутриальвеолярного давления. Принцип действия этих приборов заключается в регистрации изменений давления воздушного потока, возникающего в процессе дыхания с помощью манометра.

 

 

Основные клинические синдромы
при заболеваниях легких

• Синдром бронхиальной обструкции — клинический симптомокомплекс, включающий экспираторную одышку, удушье, приступообразный кашель. Основными механизмами обструкции бронхов и паяются: спазм бронхов, отек слизистой оболочки и гиперпродукции слизи с сужением просвета бронхов, потеря эластичности и уплотнение стенки бронхов вследствие воспаления и развития фиброза.

Клинически выражается в затруднении выдоха (экспираторная одышка), ощущении затруднения дыхания или развитии периодических приступов удушья, наличии непродуктивного мучительного кашля с трудно отходящей вязкой мокротой; изменении цвета кожных покровов (диффузный цианоз). При выраженной бронхиальной обструкции больной занимает вынужденное положение (сидит, опираясь руками на край кровати; плечевой пояс приподнят), дышит громко, цианоз диффузный, выражение лица страдальческое, рот открыт, ноздри раздуваются, шейные вены набухшие. Грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная, экскурсия ее ограничена, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. При перкуссии коробочный звук, при аускультации множество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких.

При исследовании функции внешнего дыхания: снижение ЖЕЛ, мощности выдоха, уменьшение ОФВ1.

Обратимая бронхиальная обструкция наиболее характерна для бронхиальной астмы. Прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция отмечается у больных с хроническим, обструктивным бронхитом.

• Синдром очагового уплотнения легочной ткани — симптомокомплекс, объединяющий многие заболевания, для которых характерно уплотнение и уменьшение воздушности легочной ткани.

Очаговое уплотнение легкого может быть обусловлено заполнением части альвеол воспалительной жидкостью, кровью (при пневмонии, туберкулезе), разрастанием опухоли, очаговым поражением паренхимы легкого соединительной тканью (пневмосклероз после воспаления, ишемия легочной ткани при ТЭЛА).

Клиническая картина зависит от причины, вызывающей уплотнение легочной ткани: кашель с мокротой, одышка смешанного характера или повышение температуры тела, озноб, боль в грудной клетке. При осмотре — отставание пораженной стороны в акте дыхания.

При пальпации над областью уплотнения: усиление голосового дрожания, при перкуссии — притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание. R-логическое исследование выявляет очаг затемнения в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания.

При исследовании функции внешнего дыхания определяется рестриктивный тип нарушения вентиляции легких: снижение ЖЕЛ, РО вдох.

Синдром уплотнения легочной ткани наблюдается при пневмонии, инфаркте легкого, раке легкого, при очаговом пневмосклерозе.

• Синдром полости в легком: полость формируется в результате некроза (при воздействии инфекционного возбудителя, аутоиммунных нарушениях) или распада легочной ткани (при туберкулезе, опухоли легкого). Характерен кашель с большим количеством гнойной мокроты.

Клиника зависит от основного заболевания. При осмотре: отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. Если полость сообщается с крупным бронхом, то над областью поражения определяется усиление голосового дрожания или тимпанический перкуторный звук, иногда с металлическим оттенком. При аускультации: бронхиальное дыхание, выслушиваются звучные среднекрупнопузырчатые хрипы. R-логическое исследование подтверждает наличие полости в легком, обычно округлой формы с ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. При исследовании функции внешнего дыхания: рестриктивный тип нарушения вентиляции с уменьшением ДО и ЖЕЛ.

Мокрота гнойная, при стоянии разделяется на 3 слоя: (слизистый, серозный, гнойный), содержит эластические волокна или атипичные клетки.

• Синдром скопления жидкости в плевральной полости: скопление невоспалительной (транссудата) или воспалительной жидкости (эксудата) в плевральной полости. Чаще жидкость скапливается н нижнем отделе грудной клетки, при гидротораксе — бывает двухсторонним.

Вследствие сдавливания легкого жидкостью уменьшается дыхательная поверхность и развивается дыхательная недостаточность.

Характерна одышка, чувство тяжести на пораженной стороне, сухой кашель вследствие раздражения плевры. При осмотре отмечается цианоз, асимметрия грудной клетки за счет выбухания межреберий в зоне скопления жидкости, а также отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание не проводится. Перкуторно-тупой звук, при аускультации дыхание на пораженной стороне резко ослаблено или отсутствует, R-логическое исследование выявляет гомогенное затемнение с косо расположенной верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону.

При скоплении жидкости в плевральной полости с диагностической или лечебной целью выполняется плевральная пункция с последующим исследованием выпота для определения его характера (экссудата, транссудата) и выявления возможного возбудителя.

• Синдром скопления воздуха в полости плевры (пневмоторакс) — это состояние, при котором происходит накопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры при сообщении плевральной полости с бронхом или окружающей средой. ' )то сопровождается снижением амплитуды дыхательных движений. На стороне поражения отмечаются интенсивные боли, выраженная инспираторная одышка, сухой приступообразный кашель.

При осмотре: отмечается асимметрия грудной клетки за счет увеличения пораженной половины. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует, при перкуссии — тимпанический звук. Дыхание резко ослаблено или не проводится на поверхность грудной клетки.

При R-логическом исследовании — светлое легочное поле без неточного рисунка, ближе к корню — тень спавшегося легкого, смещение срединной тени в здоровую сторону.

Пневмоторакс развивается при субплевральном расположении туберкулезной каверны, абсцесса легкого, при ранениях грудной клетки, как осложнение плевральной пункции.

• Недостаточность функции внешнего дыхания (дыхательная недостаточность) — состояние, при котором система внешнего дыхания не способна обеспечить нормальный газовый состав или для этого требуется чрезмерное напряжение системы дыхания.

Больных беспокоит одышка, по выраженности которой судят о тяжести поражения, отмечается цианоз кожи и слизистых, увеличение частоты и глубины дыхания. В дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Больной занимает вынужденное положение: сидя, с фиксацией плечевого пояса.

При исследовании функции внешнего дыхания: рестриктивный или обструктивный тип расстройства вентиляции. При исследовании газового состава крови определяется снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа в артериальной крови.

Дыхательная недостаточность развивается при многих острых хронических заболеваниях: поражении бронхов с нарушением бронхиальной проходимости (бронхит, бронхиальная астма), легочной ткани (инфильтрация и деструкция легких, пневмосклероз и эмфизема), уменьшении функционирования легочной паренхимы (ателектаз, удаление легкого), поражении костно-мышечного каркаса грудной клетки или дыхательной мускулатуры (кифосколиоз, миастения).

 

 

Методика диагностики заболеваний
сердечно-сосудистой системы

 

Алгоритм обследования больных с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы

Жалобы пациента

Боли в области сердца (характер, локализация, продолжительность, иррадиация, условия возникновения), сердцебиение, перебои, одышка (постоянная, периодическая), отеки (нижних конечностей), удушье, кровохарканье, головные боли.

Анамнез болезни

Факторы риска, причины, начало заболевания, предшествующие болезни, проводившееся лечение, частота госпитализации.

Анамнез жизни

Частые ангины, переохлаждение, условия быта, профессия, вредные привычки, нервно-эмоциональное перенапряжение, наследственность.

 

 

I. Субъективные симптомы заболеваний
органов кровообращения

• Боль в области сердца (кардиалгии) — представляет собой субъективное ощущение, о ее интенсивности судят по жалобам и по ведению больного. Выделяют коронарогенные и некоронарогенныс боли. Классическим примером коронарогенной боли является при ступ стенокардии: приступообразный характер боли, связаны с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением, кратковременны и купируются нитроглицерином, носят сжимающий или давящий характер; локализуются за грудиной, иррадируют в пальцы левой руки, левое плечо, под левую лопатку.

Некоронарогенные боли характеризуются продолжительностью от 20 мин до нескольких часов, локализуются в области сердца, не купируются нитроглицерином, не связаны с физической нагрузкой Кардиалгии встречаются при перикардите, миокардите, при неврозе, носят колющий характер и купируются седативными препаратами.

При расспросе выясняют взаимосвязь болей с другими фактора ми: одышкой, повышением давления, головокружением.

• Одышка является проявлением недостаточности кровообращения. Одышка, обусловленная перегрузкой малого круга кровообращения, носит инспираторный характер, усиливается в положении лежа на спине. На начальных стадиях заболевания одышка при значительной физической нагрузке, а по мере прогрессирования сердечной недостаточности одышка возникает в покое. Одышка может возникать остро в виде приступов удушья (сердечная астма, отек лег ких).
• Сердцебиение — частые и сильные сокращения сердца, субъективные ощущения сердечных толчков. У здоровых людей сердце биение при физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, при злоупотреблении алкоголем, кофе, крепким чаем, при курении Сердцебиение с тахикардией может беспокоить больных с инфарктом миокарда, миокардитом, при пороках сердца, аритмии, тиреотоксикозе, анемии, ожирении.
• Перебои в работе сердца (аритмия) ощущаются пациентом как «замирание», «остановка сердца» или как «сильные удары н грудь». Перебои могут быть из-за выпадения очередного сердечного сокращения, из-за появления преждевременного сокращения. Причинами перебоев могут быть миокардиты, нарушение коронарного кровообращения, нарушение баланса электролитов в миокарде, интоксикация сердечными гликозидами, невроз. Необходимо выяснить причины возникновения перебоев: после физической нагрузки или в покое, при определенных позах.
• Отеки являются признаком снижения сократительной способности сердца и застоя крови в большом круге кровообращения.

Отеки развиваются постепенно, сначала появляются к вечеру, затем исчезают. Локализуются в области стоп, лодыжек, затем на голени и серозных полостях. Отеки конечностей сочетаются с цианозом кожи, понижением кожной температуры.

• течением времени отеки становятся массивными, распространенными по всему телу (анасарка), сопровождаются увеличением живота (асцит), тяжестью и тупыми болями в правом подреберье (из-за увеличения печени), отечная жидкость появляется в плевральной полости (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард).

• Кашель и кровохарканье — возникают при застое крови в легких, митральном стенозе, ТЭЛА, инфарктах легких.
• Головные боли часто связаны с повышением или понижением АД, атеросклерозом сосудов головного мозга.

Помимо головных болей беспокоит головокружение, неустойчивость при ходьбе, потемнение в глазах, нарушение сна, мелькание мушек перед глазами, общая слабость и утомляемость.

• Боли в конечностях при патологических процессах в сосудах (синдром перемещающей хромоты).
• Повышение температуры тела при воспалительных заболеваниях сердца.

Анамнез заболевания и жизни

Необходимо установить:

• когда и при каких обстоятельствах заболевание началось;
• динамику симптомов заболевания до настоящего момента, даты обращения за медицинской помощью;
• по возможности сведения о результатах предыдущих исследований и установленных диагнозах, используя имеющие медицинские документы;
• следует осведомить о результатах проводившегося ранее лечения.

Следует выявить факторы риска сердечно-сосудистой патологии, к числу которых относятся:

• наследственная предрасположенность;
• переедание, ожирение, злоупотребление соленой пищей;
• малоподвижный образ жизни;
• неблагоприятные условия труда и быта;
• вредные привычки;
• наличие тяжелых заболеваний, ускоряющих развитие атеросклероза;
• длительный прием кортикостероидов;
• отсутствие нормальной половой жизни.

Необходимо обратить внимание на другие обстоятельства, которые могли способствовать возникновению болезни сердца:

• перенесенные заболевания;
• неблагоприятный аллергический анамнез;
• гинекологический анамнез у женщин.

II. Объективные методы обследования

1. Осмотр: обращаем внимание на внешний вид, положение в постели, окраску кожи и видимых слизистых, наличие отеков, конфигурацию живота. Объективным признаком левожелудочковой недостаточности является положение ортопноэ (сидя с опущенными вниз ногами); при выпотном перикардите больные сидят, нагнувшись вперед. Часто выявляется акроцианоз — синюшное окрашивание кожи периферических участков тела (пальцев рук, ног, кончика носа, губ, ушных раковин), его появление объясняется избытком восстановленного гемоглобина при замедленном кровотоке.

Цвет кожи имеет диагностическое значение: у больных с митральным стенозом появляется цианотический румянец. При аортальных пороках кожа и слизистые бледные, при тяжелой недостаточности кровообращения может быть желтушное окрашивание склер и кожи. Гиперемия кожи наблюдается у больных с выраженной гипертонией.

При осмотре сосудов шеи может определяться набухание шейных вен — признак застоя крови в большом круге кровообращения. При недостаточности клапанов аорты определяется пульсация сонных артерий («пляска каротад»).

При осмотре области сердца и крупных сосудов больного с заболеваниями сердца и сосудов возможно наличие следующих симптомов.

• Сердечный горб — выпячивание грудной клетки в области сердца.
• Видимый верхушечный толчок — ритмичная пульсация в V межреберье на 0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
• Видимый сердечный толчок — синхронная с деятельностью сердца разлитая пульсация передней грудной стенки слева от грудины.
• Пульсация в правом подреберье, обусловленная увеличенной пульсирующей печенью.
• Извитые и резко выступающие височные артерии отмечаются у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.
• Пульсация сонных артерий («пляска каротид») и синхронные с пульсом кивательные покачивания головы (симптом Мюссе) возникают при выраженной недостаточности аортальных клапанов.
• Вздутие шейных вен — признак правожелудочковой недостаточности.
• Пульсирующие змееподобные движения под кожей плечевых артерий (симптом «змейки) наблюдаются при атеросклерозе.
• Узловатые расширения вен голеней характерны для тромбофлебита.
• Пальпация области сердца: может определяться патологическое дрожание грудной клетки в области сердца, подобное тому, которое ощущается при прикладывании руки к спине мурлыкающей кошки (симптом «кошачьего мурлыканья»), различают систолическое и диастолическое «кошачье мурлыканье». Этот симптом обусловлен прохождением крови через суженное отверстие клапана сердца: систолическое при сужении устья аорты и пальпируется во II межреберье справа от грудины; диастолическое — при митральном стенозе на верхушке сердца.

Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключением редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не более 2 см, умеренной силы.

Пульс — это периодически возникающее одновременно с систолой левого желудочка расширение сосудов, видимое глазом или определяемое пальпаторно.

Пальпировать пульс можно на лучевой, сонной, височной артериях, тыльной артерии стопы и других поверхностно расположенных артериях, лежащих на плотном основании. Чаще всего пальпируют лучевую артерию.

У здорового человека пульс синхронный, равномерный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота в среднем 60-80 ударов в минуту.

• Перкуссия сердца: определяет величину, положение, конфигурацию сердца. При перкуссии сердца тупой звук. Относительная сердечная тупость соответствует проекции передней поверхности сердца на грудную клетку (истинные границы сердца), абсолютная — передней поверхности сердца, не прикрытой легкими. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца. Правая граница сердца располагается на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины, в IV межреберье. Левая граница — в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя граница — по верхнему краю III ребра по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины. Поперечник сердца — расстояние между крайними точками относительной сердечной тупости, в норме составляет 11-13 см.

Смещение границ сердца влево — при недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты, недостаточности митрального клапана, артериальной гипертензии (за счет гипертрофии левого желудочка). Смещение границ вправо происходит при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, сужении легочной артерии, легочном сердце. Смещение вверх возможно при пороках митрального клапана. Расширение границ сердца во все стороны — при выпотном перикардите, миокардите, миокардиопатиях.

Угол между сосудистым пучком и левым желудочком называется «талией сердца». Если угол острый («талия сердца подчеркнута»), говорят об аортальной конфигурации (при пороках аортального клапана) — форма «сапога» или «сидячей утки». При пороках митрального клапана угол между сосудистым пучком и левым желудочком тупой («талия сердца сглажена»), сердце имеет митральную конфигурацию. Определение ширины сосудистого пучка — во II межреберье, в норме 4,5-6 см, не выходит за края грудины, образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

• Аускультация сердца проводится в местах наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов.

Аускультация сердца проводится в следующем порядке:

1-я точка (место выслушивания митрального клапана) — верхушка сердца.

2-я точка (место выслушивания клапана аорты) — II межреберье справа у края грудины.

3-я точка (место выслушивания клапана легочной артерии) — II межреберье слева у края грудины.

4-я точка (место выслушивания трехстворчатого клапана) — у основания мечевидного отростка справа или в IV межреберье справа у грудины.

5-я точка, точка Боткина (место выслушивания аортального клапана) — место прикрепления III ребра к левому краю грудины.

В норме у здорового человека выслушиваются два тона, периодически следующие друг за другом и разделенные паузами: I тон — систолический, обусловлен напряжением и дрожанием атриовентрикулярных клапанов и мышцы сердца в период систолы, дрожанием стенок сосудов в начале изгнания крови. II тон — диастолический: обусловлен захлопыванием, напряжением, вибрацией клапанов аорты и неточной артерии, дрожанием внутренних структур сердца в период диастолы. I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, лучше выслушивается на верхушке сердца, более низкий и продолжительный, чем II тон. II тон лучше выслушивается у основания сердца, по характеру более высокий, менее продолжительный, чем I тон. В норме тоны сердца ритмичные, ЧСС 60-80 в минуту.

В норме тоны сердца ясные (прослушиваются без напряжения слуха), умеренно громкие.

Иногда при тяжелых поражениях миокарда (инфаркт миокарда, миокардит и др.) можно выслушивать не два, а три тона — определяется трехчленный ритм сердца.

• Ритм «галопа» (трехчленный ритм, напоминающий галоп скачущей лошади) свидетельствует о тяжелой патологии, о значительном ослаблении тонуса миокарда желудочков сердца, поэтому определяется как «крик сердца о помощи».
• Ритм «перепела» возникает при митральном стенозе (щелчок открытия митрального клапана, похожий на расщепление II тона, в сочетании с «хлопающим» I тоном).
• Трехчленный ритм может генерироваться за счет физиологических III и IV тонов и выслушиваться у здорового человека, спортсмена. Дополнительные тоны обусловлены ударом крови о стенку желудочков в фазу их наполнения (диастолу). Тонус миокарда при этом нормальный. Ритм тонов может нарушаться и проявляться аритмией: экстросистолией (внеочередные сердечные сокращения), после которых следует удлинение паузы между тонами. Мерцательная аритмия характеризуется беспорядочностью ритма.

В норме тоны сердца чистые (выслушиваются в виде звука «т»), шумы, как правило, не выслушиваются. При патологии в сердце

можно выслушать шумы: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные: систолические и диастолические, органические и функциональные.

Внесердечные шумы — связанные с движениями сердца и в соседних органах — перикардите, плевре и легких.

Перикардиальный шум — шум трения перикарда, аускультативно определяется при воспалении в перикарде с отложением фибрина (сухой перикардит).

Плевроперикардиальный шум определяется только при глубоком дыхании, усиление во время вдоха и во время локализации у левого края сердца. Сокращения сердца увеличивают соприкосновение перикарда и плевры, способствуя появлению шума.

Кардио-пульмональные шумы возникают в прилегающих к сердцу частях легких. Воздух, проникающий в эти части легких, дает шум, везикулярный по характеру и систолический по времени.

III. Дополнительные методы исследования
пациента

Инструментальные методы исследования

• Измерение АД
• Электрокардиограмма (ЭКГ) — графическая запись электрической активности сердца, регистрирующаяся с помощью электродов с поверхности тела. Изменения электрической активности связаны с суммацией электрических процессов деполяризации и реполяризации в отдельных сердечных миоцитах. Для регистрации ЭКГ на поверхности тела накладывают пять электродов. При записи стандартных отведений определяют разность потенциалов между электродами на конечностях:

I отведение: между левой рукой и правой рукой,

• отведение: между правой рукой и левой ногой;
• отведение: между левой рукой и левой ногой.

Усиленные отведения от конечностей: aVL — от левой руки, ,аVR— от правой руки, aVF — от левой ноги (активным является только один электрод). Записывают ЭКГ в шести грудных отведениях, активный электрод накладывают на грудную клетку, а второй электрод суммирует потенциалы с остальных точек.

Клиническое значение ЭКГ велико. Она позволяет выявить нарушения сердечного ритма, расстройства коронарного кровообращения, отражает увеличение отдельных полостей сердца (гипертрофия, перегрузка предсердий и желудочков). Также ЭКГ способствует выявлению склеротических и дистрофических процессов в миокарде, оценивать ЭКГ следует с учетом клинических данных.

• Динамическое (холтеровское) мониторирование ЭКГ — запись ЭКГ в течение суток.
• Фонокардиография (ФКГ) — метод графической регистрации звуковых колебаний сердца, выявляет добавочные тоны и шумы сердца, которые не выслушиваются аускультативно.
• Рентгенография сердца — проводится в прямой, боковой и двух косых проекциях. Выделяют нейтральную, аортальную и трапециевидную формы сердца.

При R-логическом исследовании можно судить о венозном застое в легких и легочной гипертензии. Положение сердца в грудной клетке меняется за счет его смещения при плевритах, опухолях средостения, плевроперикардиальных спайках.

Метод R-логического исследования позволяет подтвердить патологию сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки сердца, перикардиты, миокардиты, гипертоническая болезнь), которая проявляется на R-грамме в виде изменения конфигурации и размеров сердца.

• Эхокардиография (ЭХОКГ) — метод ультразвукового исследования сердца, изучающий структуру и функции сердца. Метод основан на отражении звуковых волн, направленных на изучаемые структуры, которые возвращаются. Определяет толщину стенок и размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Доплер- эхокардиография оценивает направление и скорость тока крови, что имеет большое значение в диагностике пороков сердца (недостаточность митрального и аортального клапанов).

ЭХО КГ помогает в диагностике митрального стеноза, а двухмерное изображение позволяет точно определить величину митрального отверстия. Этот метод используют в диагностике перикардиального выпота, эндокардитов, кардиомиопатии (определяют размеры камер сердца и толщину их стенок во время систолы и диастолы).

• Нагрузочные пробы: тредмил (бегущая дорожка) и велоэргометрия — проба с нагрузкой для определения толерантности к физической нагрузке, диагностике функциональных классов при стенокардии и сердечной недостаточности (появление болей, одышки и сердцебиения на увеличение нагрузки, появление аритмии на нагрузку), одномоментно производится запись ЭКГ.
• Катетеризация сердца и ангиокардиография, коронароангио- графия. Метод основан на введении катетера через артерию или вену в сердце для измерения давления в полостях, оценки кровотока, оценки насыщения кислородом, для введения контрастного вещества и взятия биопсии миокарда. Давление в камерах сердца говорит о сократительной функции правого и левого желудочков. Катетеризация позволяет измерить минутный объем сердца и сердечный индекс. Показанием для катетеризации сердца и коронарографии является необходимость уточнения генеза боли в сердце при подозрении на ишемию, решение вопроса об оперативном вмешательстве.
• Сфигмография — объективное исследование пульса.
• География — исследование кровообращения в различных органах и тканях.

Лабораторная диагностика при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы

• Общий анализ крови при воспалительных процессах в сердце.
• Биохимический анализ крови.

Используется для достижения двух целей:

• выявить нарушения липидного обмена;
• доказать дефект клеточных мембран кардиомиоцитов (повреждение, некроз, ишемия, воспаление).

Стандартная липограмма включает три параметра.

Общий холестерин не выше 5,2 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) не ниже 2 моль/л, коэффициент атерогенности не более 3.

В диагностике ИМ большое значение имеет определение.

Аланинаминотрасферзы до 0,66 ммоль/схл (АлАТ), аспартатами- нотранферазы (АсАТ) до 0,66 ммоль (СХЛ), креатинфосфокиназы до 170 ЕД/л, лактатдегидрогеназы (КФК) (ЛДТ) до 460 ME, миоглобин до 95 нг/мл, тропонин отсутствует, С-реактивный белок отсутствует.

IV. Основные клинические синдромы
при заболеваниях системы кровообращения

1. Сердечная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся неспособностью системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое количество крови для их нормального функционирования. В основе сердечной недостаточности лежит снижение сократительной способности миокарда, развившееся вследствии перегрузки сердца давлением (стеноз устья аорты, легочной артерии, левого и правого атриовентрикулярных отверстий) или объемом крови (регургитация крови при недостаточности клапанов) и ни при поражении миокарда (миокардиты, кардиомиопатии, диффузный кардиосклероз, крупноочаговый инфаркт миокарда).

Хроническая левожелудочковая недостаточность

Симптомы развиваются постепенно, причиной является поражение левого желудочка: атеросклероз, миокардит, дистрофия и др.

• Жалобы: одышка, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда кровохарканье.
• При осмотре: положение ортопноэ, цианоз.
• При пальпации: возможно смещение верхушечного толчка влево и вниз.
• При перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких; часто смещение левой границы относительной тупости кнаружи.
• При аускультации: влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами легких (застойные хрипы).

При поражении левого отдела сердца наблюдается недостаточность кровообращения по малому кругу, проявляется одышкой при физической нагрузке, приступами удушья (сердечная астма), сердцебиением. При осмотре цианотический румянец, акроцианоз. При аускультации жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце увеличено за счет левого желудочка. Часто выявляются нарушения ритма.

ЭХО КГ выявляет снижение фракции выброса, зоны гипокинезии миокарда.

У больных с поражением правых отделов сердца наблюдается застойная недостаточность в большом круге кровообращения: тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза, отеки на ногах (холодные на ощупь, усиливаются к вечеру). При осмотре акроцианоз, набухшие шейные вены. Сердце расширено вправо за счет правого предсердия, печень увеличена, иногда наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Острая левожелудочковая недостаточность

Симптомы появляются внезапно и быстро нарастают, наиболее частыми причинами являются инфаркт миокарда и гипертонический криз.

Жалобы: удушье (сердечная астма).

• При осмотре: клокочущее дыхание, розовая пенистая мокрота, положение ортопноэ, бледность, цианоз.
• При аускультации: над легкими влажные разнокалиберные хрипы.

Усиление всех симптомов слабости левого желудочка свидетельствует о развитии отека легких и представляет угрозу жизни больного.

2. Синдром аритмии характеризуется нарушением частоты и регулярности сердечного ритма, а также изменением в последовательности возбуждения и сокращений предсердий и желудочков. В норме ЧСС составляет 60-80 ударов в минуту; сердцебиения ритмичны, пульсовые волны одинаковы по высоте и силе, а сердечные тоны звучны. Объективным критерием нормального синусового ритма является наличие на ЭКГ предсердных зубцов Р, а также постоянство интервалов RR.                  

 

Классификация аритмий

• Аритмии, связанные с нарушением автоматизма синусового узла:
• синусовая тахикардия;
• синусовая брадикардия;
• синусовая аритмия.
• Эктопические аритмии:
• экстрасистолия;
• пароксизмальная тахикардия.
• Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости миокарда:
• синоаурикулярная блокада;
• внутрипредсердная блокада;
• атриовентрикулярная блокада;
• внутрижелудочковая блокада.
• Мерцание и трепетание желудочков и предсердий.

Клиническая симптоматика и объективные признаки зависят от варианта нарушения ритма.

3. Синдром артериальной гипертензии — характеризуется повышением АД более 140/90 мм рт. ст., является самостоятельным заболеванием или симптомом другого заболевания. Сопровождается головной болью, нарушением зрения, дискомфортом в области сердца, утомляемостью, преходящими нарушениями зрения, одышкой.

Симптомы

• Жалобы: головная боль, головокружение, утомляемость, преходящее нарушение зрения; могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка (нагрузка на левый желудочек).
• При осмотре: гиперемия лица и конъюнктив глаз либо бледность и пастозность лица.
• При пальпации и перкуссии: пульс твердый, возможно смещение кнаружи верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца (гипертрофия и расширение левого желудочка).
• При аускультации: акцент II тона на аорте, нередко там же систолический шум (из-за расширения аорты).
• АД выше нормы.
• Синдром острой сосудистой недостаточности.

Обморок — внезапная потеря сознания вследствие острой недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Причины: нейрогенные (эмоциональный стресс, резкие боли различной локализации, нарушение вегетативной регуляции сосудистого тонуса), соматогенные (некоторые аритмии, аортальные пороки, анемия).

Симптомы:

жалобы: перед обмороком часто ощущается резкая слабость, темнеет в глазах, появляется тошнота, возможно, рвота, затем следует кратковременная потеря сознания;

при осмотре: кожные покровы бледные, холодные на ощупь, зрачки сужены, мышцы расслаблены, поверхностные вены спавшиеся, при длительной потере сознания, возможно, мышечные подергивания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация;

при пальпации и аускультации: нарушение ритма (брадикардия, тахикардия или др.), нитевидный пульс;

АД снижено.

Коллапс — обусловлен резким спазмом мягких сосудов, уменьшением количества ОЦК и притока ее к сердцу.

Причины: острые инфекционные заболевания с токсическим поражением стенки сосудов и вазомоторного центра, обширные ожоги, потеря крови, сильные боли и др.

Симптомы:

жалобы: выраженная слабость, холод, жажда, потливость, психическая подавленность;

при осмотре: сознание обычно сохранено, положение часто пассивное, кожа бледная, покрыта холодным липким потом, температура тела понижена, вены спавшиеся, дыхание учащенное, неритмичное;

при пальпации: пульс очень частый, нитевидный;

АД: выраженная гипотония.

Шок -— более глубокая степень сосудистой недостаточности.

Жалобы: на выраженную слабость, жажду, психическую подавленность, тошноту и рвоту.

При осмотре: кожные покровы бледные, холодные, покрыты холодным липким потом, вены спавшиеся, дыхание учащенное.

При пальпации: пульс частый, нитевидный, выраженная гипотония