Всероссийский интерактивный образовательный портал "Аксиома"

Челикова Наталья Борисовна

Преподаватель дисциплин: МДК 01.01. Лекарствоведение. МДК 01.02.Отпуск лекарственных препаратов и товаров медицинского назначения. МДК 03.01.Организация экономики фармации

ЧУПОО Техникум «Бизнес и Право»

Лекция 1.1.3
Тема: «Методика диагностики заболеваний
органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей, органов мочевыделения»

Алгоритм обследования пациентов с заболеваниями
органов пищеварения

Жалобы пациента

Боли в животе (характер, локализация, связь с едой, дефекацией, продолжительность, иррадиация, усиливающие факторы и др.), тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушение глотания, нарушение аппетита, вздутие живота, урчание, расстройства стула (частота дефекации, болезненность, изменения характера стула и др.), похудение.

I. Субъективные симптомы заболеваний
органов пищеварения

1. Боли в животе чаще спастического происхождения, острые, приступообразные, и интенсивные, четко локализованные, могут сопровождаться рвотой и локальным напряжением мышц брюшной стенки.

Боли проходят самостоятельно или после применения тепла и спазмолитических препаратов. Боли различают по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи.

I. По локализации различают разлитые (без четкой локализации) и ограниченные (локализованные) боли. Указывают этаж (верхний — эпигастриум, средний — мезогастриум, нижний — гипогастриум), фланк (левый, правый) живота, топографическую зону).

• боли в подложечной области в центре наблюдаются чаще при заболеваниях желудка;
• боли в правом подреберье могут быть при поражениях головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, желчного пузыря, червеобразного отростка;
• боли в левом подреберье — при поражении желудка, поджелудочной железы, левой половины толстой кишки;
• опоясывающие боли в верхней половине живота характерны для патологии поджелудочной железы;
• боли вокруг пупка возникают при заболеваниях тонкого кишечника, сосудов брыжейки, брюшной аорты;
• боли в правой подвздошной области могут быть вызваны поражением конечного отдела кишки, аппендицитом;
• боли в надлобковой области обусловлены заболеваниями мочеполовых органов;
• разлитые боли по всему животу возникают при воспалениях брюшины, кишечной непроходимости, разрывах внутренних органов, а также при метеоризме, асците.

II. Интенсивность болей может варьироваться от малоинтенсивных умеренных до очень сильных «нестерпимых». По характеру различают:

• острые (режущие, колющие, жгучие);
• тупые (ноющие, давящие, распирающие);
• кратковременные (в минутах);
• продолжительные (в часах);
• постоянные.

Боли могут иррадиировать в спину и поясничную область (например, при пенетрации язвы ДПК).

О связи со временем приема пищи выделяют ранние боли, возникающие через 10-20 мин после приема пищи. Выделяют также голодные» боли, возникающие натощак и быстро проходящие после приема даже небольшого количества пищи, и ночные боли (как вариант «голодных») при дуоденальной язве.

Отмечается связь боли с объемом и характером съеденной пиши Чувство переполнения и тяжести в подложечной области после еды характерно для лиц с хроническими гастритами.

Причины болей в животе:

• спазм мускулатуры полых органов (спастические или тензионные боли);
• растяжение их (дистензионные боли);
• структурные повреждения органов (воспаление, язвы, опухоли);
• нарушение кровообращения в органах (спазм сосудов, атеросклероз, тромбозы, застой);
• «отражение» болей в живот при заболеваниях других органов (рефлекторные боли).
• Рвота бывает периферической и центральной. При заболеваниях желудка рвота периферическая, ей предшествует тошнота. Рвота многократная, обильная, приносит облегчение пациенту. Примесь в рвоте остатков пищи, съеденной накануне, свидетельствует о нарушении секреторной деятельности желудка. Рвотные массы вида кофейной гущи характерны для желудочного кровотечения. Выясняют частоту, связь с приемом пищи, связь с болями, характер рвотных масс.

Центральная рвота обусловлена повышением внутричерепного давления и характерна для таких грозных состояний, как гипертонический криз, черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения. Рвота возникает внезапно, без тошноты, многократная, мучительная необильная.

• Тошнота — тягостное ощущение неминуемой рвоты, сопровождает многие заболевания ЖКТ.
• Изжога — ощущение жжения в верхней части надчревья, под мечевидным отростком, за грудиной. Чаще возникает из-за несостоятельности кардиального сфинктера и заброса содержимого желудка в пищевод и свидетельствует о нарушении моторики желудка при различных патологических состояниях.
• Отрыжка — непроизвольное внезапное выхождение газов из желудка у лиц, слишком поспешно поглощающих пищу или употребляющих газированные напитки; при бродильной диспепсии.

Характер отрыжки:

• отрыжка «воздухом» — признак заглатывания воздуха, особенно при торопливой еде;
• отрыжка «тухлым яйцом» — отмечается при длительной задержке и гниении пищи в желудке вследствие стеноза привратника, а также при ахилии;
• отрыжка, срыгивание кислым содержимым — встречается при гиперацидных гастритах, язвенной болезни желудка;
• упорная отрыжка и срыгивание бывают при многих функциональных и при органических заболеваниях пищевода и желудка.
• Нарушение аппетита — важный симптом при некоторых заболеваниях ЖКТ:
• снижение аппетита вплоть до полной его потери (анорексия) отмечается чаще всего при раке желудка и остром гастрите;
• отвращение к мясной пище характерно для рака желудка;
• усиление аппетита (полифагия) характерно для выздоравливающих, бывает при эндокринных заболеваниях, неврозах.

Очень сильный, «волчий», аппетит называется булимией.

• Дисфагия — затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
• Органическая дисфагия при сужении пищевода, опухоли проявляется затруднением глотания твердой пищи.
• Функциональная дисфагия вследствие спазма кардиального отдела пищевода у больных неврастенией: жидкость проглатывается с трудом.
• Вздутие живота обусловлено повышенным скоплением газов в толстой кишке (метеоризм).

Причины:

• усиленное газообразование при употреблении в пищу растительной клетчатки;
• снижение тонуса кишечника и нарушение его моторики;
• снижение всасывания газов кишечной стенкой;
• аэрофагия;
• истерический метеоризм.

Метеоризм отмечается при энтеритах и колитах.

• Урчание — указывает на усиленную моторику кишечника при наличии в нем жидкого содержимого и газов, встречается при заболеваниях тонкого и толстого кишечника.
• Расстройства стула — частый признак заболевания ЖКТ.

Понос — частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.

Бродильная диспепсия характеризуется вздутием живота, кашицеобразным стулом, частотой 2-3 раза в сутки.

Гнилостная диспепсия чаще развивается при недостаточной секреторной функции желудка.

Запор — длительная задержка кала в кишечнике: редкая дефекация (1 раз в 2-4 дня и реже), малое количество кала, большая его и плотность, отсутствие ощущения облегчения после дефекации.

Различают запоры:

Органические — сужение просвета кишки опухолью, рубцом, аномалии развития.

Функциональные:

• пищевого происхождения —- употребление пищи, не содержащей клетчатки;
• токсические — прием нескольких лекарственных препаратов, отравление;
• рефлекторные — при поражении почек, женских половых органов, желчного пузыря;
• психогенные — или привычные, при неблагоприятных условиях труда и быта;
• эндокринные — при гипотиреозе, климаксе, беременности;
• воспалительные — при воспалительном процессе в кишечнике.
• Похудение характерно для тяжелых воспалительных заболеваний органов ЖКТ, злокачественных опухолей. Дополнительно могут быть слабость, утомляемость, раздражительность, расстройства сна.

Анамнез заболевания и жизни

Вначале уточняем первые признаки заболевания. Для большинства заболеваний характерно явление диспепсии и болей в животе. При злокачественных опухолях отмечаются слабость, снижение работоспособности, потеря веса.

Затем необходимо выяснить причину болезни.

Характер течения заболевания также имеет диагностическое значение. Для язвенной болезни характерно течение с периодическими обострениями, при злокачественных опухолях течение неуклонно прогрессирующее.

Из предшествующих исследований следует выяснить результаты рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследований органов брюшной полости, показатели секреторной функции желудка.

Прежде всего следует поинтересоваться перенесенными заболеваниями желудка, кишечника, желчного пузыря, пищевыми отравлениями, состоянием жевательного аппарата, перенесенными на органах пищеварения операциями.

Необходимо учитывать болезни других органов, психологическую обстановку дома и на работе, профессиональные вредности, недостаточную физическую активность, питание, наследственность, вредные привычки, аллергические реакции, переносимость продуктов питания.

• Объективные методы обследования

Общий осмотр:

• положение;
• выражение лица;
• похудение;
• осмотр кожных покровов, волос, ногтей;
• увеличение лимфатических узлов.

Осмотр полости рта: оценивать состояние языка, зубов, десен, изъязвления в углах рта (заеды), сухость губ, сглаженность сосочков языка, недостаток зубов, воспалительные процессы в полости рта.

При осмотре живота оценивают видимую перистальтику, вздутие, наличие асцита. В норме живот имеет округлую форму, симметричен. Равномерно участвует в акте дыхания.

Увеличение живота равномерно — при метеоризме, асците, ожирении, беременности; неравномерное (асимметричное) увеличение при опухолях, грыжах, увеличении печени и селезенки.

Пальпация живота: поверхностная (ориентировочная) и глубокая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско.

При поверхностной пальпации оцениваем болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, значительное увеличение некоторые органов (печень, селезенка, почки, яичники, матка, грыжевые образования, мочевой пузырь). Обычно поверхностную пальпацию производят одной рукой, тщательно обследуя весь живот. В норме живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания, дефекты поверхности живота, отечность отсутствует.

Глубокая пальпация — исследование свойств органов брюшной         полости (консистенции, формы, размеров, состояние поверхности, болезненности), обнаружение патологических образований.

Выполняется 4 этапа.

I этап пальпации: установка рук на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа, ладонь располагается перпендикулярно длинной оси органа.

II этап пальпации: образование кожной складки для обеспечения последующего скольжения. Во время вдоха больного согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по органу.

III этап пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного стремительно как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость.

IV этап пальпации: скольжение по органу. В конце выдоха пальцы скользят по поверхности органа, выпуская кожную складку или прижимая орган к задней стенке брюшной полости. В этот момент ощущается тактильное впечатление об особенностях пальпируемого органа.

Основные отделы желудочно-кишечного тракта пальпируют одной рукой, ободочную кишку, печень и селезенку — бимануально.

Необходимо запомнить и соблюдать последовательность выполнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

• сигмовидная кишка;
• слепая кишка с червеобразным отростком;
• конечный отрезок подвздошной кишки;
• восходящая ободочная кишка;
• нисходящая ободочная кишка;
• желудок (большая кривизна, привратник);
• поперечно-ободочная кишка;
• печень, желчный пузырь;
• поджелудочная железа;
• селезенка;
• почки.

При перкуссии живота наносятся тихие удары, в норме над всей поверхностью передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Методом перкуссии и флюктуации можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Асцит бывает у больных с синдромом портальной гипертензии, при наличии метастазов раковой опухоли в брюшину, при застойной сердечной недостаточности.

Аускультация живота позволяет оценить перистальтику кишечника (урчание и переливание жидкости), которая может быть усилена при диарее; при скоплении газов в растянутом участке кишки появляется «позвякивание». Появление высокотональных шумов одновременно с острой болью может указать на кишечную непроходимость. Ослабление кишечных шумов или даже исчезновение может быть при парезе кишечника или перитоните.

Дополнительные методы исследования

• R-скопия и R-графия желудка методом контрастирования (при помощи взвеси сульфата бария) позволяет получить представление о положении желудка, его размерах, контурах, функциональном состоянии, выявить признаки различных заболеваний.

R-логическое исследование тонкой кишки позволяет определить ее морфологические и функциональные особенности, выпячивание по ходу кишечника, нарушение моторной функции, если увеличивается время поступления бариевой взвеси в слепую кишку (в норме через 2,5 ч после приема).

Ирригоскопия — рентгенография толстого кишечника после равномерного и тугого его заполнения контрастной массой при помощи клизмы — выявляет сужения, спаечный процесс, состояние рельефа слизистой.

Компьютерная томография поджелудочной железы.

• Фиброэзофагогастродуоденоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки желудка, осуществить биопсию. Этот метод является наиболее информативным методом исследования состояния слизистой оболочки желудка.

Ректороманоскопия — непосредственный осмотр слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок с помощью ректороманоскопия.

• Исследование желудочной секреции — при получении желудочного сока путем фракционного зондирования или безондовые методы («ацидотест», определение уропепсиногена в моче).
• Копрологическое исследование дает представление о пищеварительной функции в целом: можно получить информацию о процессах гидролиза и всасывания питательных веществ, оценить степень усвоения пищи, обнаружить нарушение желчеотделения, скрыто кровотечение, воспалительные изменения, присутствие паразите.

Физические свойства:

• количество 100-250 г/сут, количество увеличивается при заболеваниях ПЖЖ;
• плотность — кал может быть оформленным, кашицеобразным и жидким;
• консистенция оформленного кала мягкая и плотная;
• форма — в норме оформленный кал имеет цилиндрическую форму;
• цвет коричневый, на цвет влияют эндогенные и экзогенные пигменты и патологические примеси;
• реакция — в норме у здоровых людей нейтральная или слабощелочная (pH 6,8-7,6) и обусловлена жизнедеятельностью бактериальной флоры толстого кишечника. Резко кислая (pH менее 5,5) имеет место при бродильной диспепсии;
• запах нормального кала зависит от присутствия скатола и индола.

Химические свойства:

• белок (в норме нет);
• кровь при кровотечениях из слабого отдела пищеварительного тракта;
• уробилиноген (стеркобилиноген) в норме 40-280 мг.

5. Исследование ферментов ПЖЖ (амилазы, липазы, трипсина) в дуоденальном содержимом, крови, моче.

IV. Клинические синдромы при заболеваниях
органов пищеварения

• Синдром снижения желудочной секреции (желудочная диспепсия)

Тупые, ноющие боли, чувство давления, распирания в эпигастрии, возникающие после еды, тошнота, отрыжка пищей или тухлым воздухом, неприятный запах изо рта. Снижение выработки ферментов ведет к нарушению всасывания в кишечнике (симптом мальабсорбции). Это проявляется поносами и вздутием живота (метеоризм).

При осмотре: белый налет на языке, разлитая болезненность в эпигастрии при пальпации. Снижение желудочной секреции подтверждается при желудочном зондировании.

• Синдром желудочной гиперсекреции

Проявляется болями давящего и режущего характера в эпигастральной области, без иррадиации, усиливается через 1-1,5 ч после еды («поздние» боли), ночные, натощак, облегчаются приемом пищи, раствора соды или антацидов. Часто изжога натощак, гиперсаливация, тошнота и рвота кислым содержимым, частые запоры.

При пальпации болезненность в эпигастральной области. Повышенная секреция выявляется при анализе желудочного сока.

• Синдром нарушения эвакуации из желудка (или понижение двигательной функции)

Причины: стеноз привратника после операции на органах брюшной полости.

Симптомы: давящие, тупые боли, чувство полноты, распирание в эпигастрии. Сначала боли появляются после еды, затем становятся постоянными, отмечается облегчение состояния после опорожнения желудка после рвоты или промывания. Общее самочувствие страдает: больные быстро худеют, вялые, кожа бледная и сухая, волосы ломкие, редкие, ногти ломкие, могут наблюдаться судороги.

При осмотре живота: волнообразные перистальтические сокращения желудка, контуры желудка проступают через брюшную стенку. Определяется разлитая болезненность в эпигастрии, «шум плеска» в желудке натощак.

• Синдром нарушения переваривания и всасывания (кишечная диспепсия)

Развивается при воспалительном или дистрофическом поражении тонкого кишечника (энтерит, дисбактериоз, амилоидоз).

Проявляется тупыми или спастическими болями в околопупочной области, распиранием и вздутием живота, урчанием и переливанием в животе. Стул частый, до 15-20 раз в сутки, кашицеобразный, светло-желтый, содержит непереваренные остатки пищи, зловонный, обильный, с пузырьками газа. Характерна полифекалия (до 2 кг за сутки). Отмечается общая слабость, заеды, в крови анемия.

Бродильная диспепсия: метеоризм, урчание в животе; коликообразные боли, уменьшающиеся при отхождении газов без запаха, понос, каловые массы жидкие, пенистые, содержащие непереваренные остатки фруктов и овощей (в кале амилорея — зерна крахмала).

Гнилостная диспепсия: вздутие живота, отхождение в небольшом количестве зловонных газов, каловые массы жидкие темные, зловонные (в кале креаторея — мышечные волокна).

Объективно: определяется болезненность в околопупочной обмети, урчание и плеск при пальпации слепой кишки. При дуоденоскопии и колоноскопии обнаруживаются морфологические изменения слизистой оболочки.

При микроскопическом исследовании кала обнаруживаются остатки непереваренной пищи (жиры, нерастворимые мыла, мышечные волокна, крахмал).

• Синдром кровотечения из ЖКТ (пищеводного, желудочно-кишечного, кишечного). Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта бывают при эрозивном гастрите. Характерна рвота вида кофейной гущи (контакт крови с соляной кислотой) или рвота с примесью крови (при варикозно расширенных венах пищевода), а также черный дегтеобразный блестящий липкий неоформленный стул «мелена». Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта и ри выделении через прямую кишку свежей красной или красновато- коричневой крови. При длительном кровотечении выявляются сим-         мы кровопотери: слабость, бледность кожи и слизистых, тахикардия, снижение АД, анемия.
• Синдром «острого живота» — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждении и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. «Острый живот" служит тревожным сигналом, заставляющим принимать незамедлительные меры для экстренной госпитализации больного в хирургический стационар.

Причины возникновения «острого живота» многочисленны: повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства,         восполительные заболевания (аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и др.), перфорация полого органа (при язве желудка, ДПК, кишечника), острые нарушения мезентериального кровотока.

Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, часто рвота, задержка газов и стула, больной стонет, неподвижно лежит в определенной позе, страдальческoe выражение лица (лицо Гиппократа). При пальпации живота выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты), симптом Щеткина — Блюмберга.

 

Тема: «Методика диагностики заболеваний
печени и желчевыводящих путей»

Алгоритм обследования пациентов с заболеваниями печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Жалобы пациента

Боли, диспептические расстройства, кожный зуд, желтуха, тошнота, рвота.

Анамнез болезни

Факторы риска, причины и начало заболевания, динамика развития заболевания, данные предшествующих исследований, лечение и эффект лечения.

Анамнез жизни

Наследственность, вредные привычки, питание и условия быта, злоупотребление алкоголем и другие интоксикации, профессия, длительный прием лекарственных средств.

I. Субъективные симптомы заболеваний печени

• Боли при заболеваниях печени в области правого подреберья, иррадиируют в правое плечо и лопатку. Появление болей связано с употреблением жирной, жареной или сдобной пищи. Боли при заболеваниях поджелудочной железы носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, левое плечо и лопатку, возникают после приема алкоголя, обильной жирной пищи. Приступообразная сильная боль называется печеночной коликой. Больной беспокоен, мечется, состояние облегчается применением тепла, боли связаны со спазмами и чрезмерным растяжением желчных путей.

Длительные боли, ноющие, распирающие, в правом подреберье при увеличении печени.

• Диспепсия: снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота с примесью желчи, вздутие живота, урчание, поносы.

Пациенты с хроническими процессами в поджелудочной железе часто жалуются на потерю аппетита, тошноту, метеоризм, поносы с обильным жидким блестящим стулом.

• Кожный зуд — носит упорный характер, усиливается ночью. Обычно зуд сочетается с желтухой. Причина зуда — накопление в крови желчных кислот, депонирование их в коже и раздражение кожных рецепторов.
• Желтуха — окрашивание кожи, видимых слизистых и склер в желтый цвет. Желтуха может развиваться быстро или постепенно, может быть постоянной и проходящей. Желтуха бывает истинной и южной. Истинная — развивается в результате гипербилирубинемии — связана с употреблением некоторых пищевых продуктов и медикаментов.

Истинная желтуха развивается в результате трех причин:

• Чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина (гемолитическая желтуха): надпеченочная желтуха.
• Нарушения улавливания клетками печени свободного билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой (паренхиматозная или печеночная желтуха).
• Препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь (механическая или подпеченочная желтуха).

Синдром желтухи проявляется не только изменением цвета кожи, но и изменением цвета мочи, кала, кожным зудом, общей слабостью.

• Увеличение размеров живота за счет увеличения печени и селезенки, за счет асцита, метеоризма.
• Лихорадка. Высокая температура встречается при остром гнойном воспалении в желчном пузыре и желчных путях, абсцессе печени. Подъемы температуры бывают при желчной колике. Субфебрильная температура возможна при хроническом холецистите.
• Ухудшение общего состояния. При расспросе больного с заболеванием печени можно выявить снижение работоспособности, изменения со стороны нервно-психической сферы: повышенную возбудимость, снижение памяти, головные боли, нарушения сна.

Анамнез заболевания и жизни

Необходимо выяснить, наблюдались ли прежде боли, диспепсия, зуд, желтуха, каковы были ее длительность, интенсивность, сопровождалась ли она повышением температуры, обесцвечиванием стула, потемнением мочи. Указанные детали следует установить и у больного, который обратился по любому поводу, если во время исследования у него обнаружилась увеличенная печень.

В остальном выяснение анамнеза заболевания проводится в обычном порядке: начало, причины, динамика заболевания, проводившиеся исследования, лечение, его эффективность.

Необходимо выяснить при расспросе:

• Вирусный гепатит.
• Употребление алкоголя.
• Неполноценное питание.
• Хронические инфекции.
• Кишечные инфекции.
• Интоксикация.
• Гепатотоксические лекарственные препараты.
• Семейный анамнез.
• Объективные методы обследования

При осмотре: обращают внимание на состояние пациента: оно утяжеляется при нарастании печеночной недостаточности. Пациенты ( ЖКБ имеют склонность к ожирению, пациенты с заболеваниями печени, ПЖЖ истощены, кожа сухая, характерно похудение вплоть до кахексии. Цвет кожи и слизистых: желтушность, расчесы, синяки, сосудистые звездочки», сухость и шелушение кожи, «печеночные 1адони». Нарушение сознания вплоть до комы при печеночной недостаточности.

При осмотре полости рта — ярко-красный язык, «печеночный зanax».

Осмотр живота позволяет выявить его увеличение за счет скопления жидкости (асцит), за счет увеличения печени или селезенки, вздутие живота. Выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке («голова Медузы») свидетельствует о портальной гипертензии.

Пальпация живота: у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы при пальпации в области эпигастрия и подреберей можно обнаружить:

• напряжение мышц живота в проекции желчного пузыря и болезненность — при холецистите;
• уплотнение и болезненность передней брюшной стенки в правом подреберье в эпигастральной области — при патологии печени.

В случае равномерного увеличения живота устанавливают причину его увеличения. Для выявления небольшого количества жидкости в брюшной полости можно применить особый пальпаторный прием — метод флюктуации.

Пальпация печени дает сведения о консистенции и болезненности печени. У здорового человека печень при пальпации имеет мягкую консистенцию, безболезненна, но часто не пальпируется, иногда ее край определяется у края реберной дуги. При гепатитах, сердечном застое определяется увеличение, уплотнение и болезненность печени. При циррозе печень уплотнена, имеет неровную поверхность и заостренный нижний край.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, доступным пальпации он становится при его увеличении. Но некоторые пальпаторные признаки (болевые точки, желчно-пузырные симптомы) указывают на ■ го изменения.

Перкуссия печени проводится с соблюдением общих правил топографической перкуссии.

Границы и размеры печени принято определить методом Курлова. Перкуторное определение верхней и нижней границ печени проводят по трем топографическим линиям: правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге, определяют три размера печени по пяти точкам.

1-й размер — по правой среднеключичной линии — определяют верхнюю и нижнюю границы печени, измеряют расстояние между ними (верх — VI м/р, нижняя от перехода тимпанического звука в тупой).

2-й размер — по передней срединной линии — нижнюю границу, верхняя устанавливается условно (из 1-й точки проводится горизонтальная линия).

3-й размер — палец-плессиметр устанавливают вдоль левой реберной дуги и перкутируют до тупого звука.

Размеры печени по Курлову 9-8-7 см (±1см).

Для выявления болевых реакций со стороны желчного пузыря предложено несколько симптомов.

• Френикус — феномен (Мюсси), при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется боль над ключицей, в области плеча или правого подреберья.
• Ортнера — при поколачивании по реберной дуге ребром кисти справа возникает боль.
• Симптом Керра — болезненность при глубокой пальпации в области желчного пузыря при выпячивании живота.
• Мерфи — осторожно вводят большой палец левой руки под правую реберную дугу и просят больного сделать глубокий вдох (появляется боль) и выдох (прекращается боль).
• Дополнительные методы исследования
• Лабораторные методы исследования печени выявляют лабораторные синдромы (цитолиза, мезенхимально-воспалительный, холестатический, печеночно-клеточной недостаточности): биохимический анализ крови — исследование билирубина, трансаминаз, углеводного обмена, белкового обмена, жирового обмена, витаминов и микроэлементов.
• С целью исследования желчеобразовательной функции печени, выявления заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится дуоденальное зондирование с последующим микроскопическим, химическим и бактериологическим исследованием желчи.

Значение придают нахождению кристаллов холестерина и буроватых глыбок билирубината кальция, в большом количестве их нахождение предполагает холелитиаз.

Важное значение имеет обнаружение в желчи паразитов; лямблий, печеночной двуустки, яиц кривоголовки двенадцатиперстной.

В желчи также определяют содержание желчных кислот. Снижение соотношения концентрации желчных кислот (холатов) к концентрации холестерина (холатохолестериновый коэффициент) ниже 1,0 указывает на предрасположенность к образованию желчных камней.

• Ультразвуковые исследования органов брюшной полости, позволяющие оценить размеры, структуру печени, желчного пузыря, выявить очаговые процессы.
• R-логические исследования. Для оценки функции желчного пузыря определенное значение имеет «оральная» холецистография. Для оценки состояния экскреторной системы печени применяют в/в шлангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография имеет большое значение в распознавании заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы (ЭХПГ). Желчные и панкреатические протоки заполняются контрастным веществом под контролем зрения, с помощью данного метода удается уточнить состояние внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

• Лапароскопия обычно проводится после того, как другие методы исследования оказались неинформативными. Данный метод позволяет визуально оценить состояние печени, желчного пузыря, селе- 1енки, брыжейки, сосудов и серозных оболочек.
• Компьютерная томография проводится в сложных случаях и позволяет более точно визуализировать паренхиматозный орган, и также камни холедоха.

Основные клинические синдромы
при заболевании печени

• Желтуха

Причины: желтуха возникает при заболеваниях печени и желчных путей, а также при гемолизе эритроцитов в крови и употреблении в пищу красящих продуктов. В зависимости от происхождения различают виды желтухи: надпочечную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную), подпеченочную (механическую) и экзогенную (ложную).

Симптомы: синдром желтухи проявляется не только изменением цвета кожи, но и изменением цвета мочи, кала, кожным зудом, сухостью кожи, общей слабостью.

• Синдром портальной гипертензии — совокупность симптомов, обусловленных стойким повышением кровяного давления в воротной вене, проявляется расширением портокавальных анастамозов, асцитом, увеличением селезенки.

Причины

• Результат сдавления извне воротной вены и вследствие оттока крови, при облитерации внутрипеченочных разветвлений воротной вены.
• Хронические поражения паренхимы печени (при циррозе печени).
• Тромбоз воротной вены или ее ветвей.

В результате этих процессов создается препятствие току крови по воротной вене, повышается портальное давление, нарушается отток крови от органов брюшной полости. В этих условиях усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла и формируется асцит. Формирование портокавальных анастомозов (в области нижней трети пищевода, в зоне геморроидальных вен, в системе околопупочных вен). При обследовании больного: увеличение живота за счет асцита («лягушачий живот»), отек ног, расширение вен передней брюшной стенки («голова Медузы»),

Симптомы: жалобы на пищеводные и геморроидальные кровотечения, увеличение живота, диспептические расстройства (метеоризм, тошнота, отрыжка, расстройства стула), жалобы, связанные с причинными факторами;

при осмотре: увеличение живота, в положении лежа выбухание его боковых отделов — «лягушачий живот», сеть расширенных сосудов передней брюшной стенки, в районе пупка, иногда напоминающая голову медузы;

при перкуссии: увеличение печени (при атрофическом циррозе — уменьшение размеров) и селезенки; тупость над всеми отделами или только над боковыми отделами живота в зависимости от выраженности асцита;

при пальпации: увеличение печени и селезенки.

3. Синдром печеночной недостаточности. В основе лежит гибель печеночных клеток, снижение функции печени, поступление в кровь токсических веществ.

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность:

• начальную компенсированную;
• выраженную декомпенсированную;
• терминальную дистрофическую, которая заканчивается печеночной комой и смертью больного.

Острая печеночная недостаточность возникает при тяжелых формах вирусных гепатитов, отравлениях гепатотропными ядами (соединения фосфора, мышьяка, большие дозы алкоголя, бледная поганка). Течение быстрое: несколько часов, дней.

Хроническая печеночная недостаточность возникает при хронических заболеваниях печени (цирроз, гепатит, опухоли), развивается медленно и постепенно.

В ранней стадии клинические симптомы могут отсутствовать, отмечается снижение толерантности к алкоголю и др. токсическим веществам.

Во второй стадии появляется слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства (плохая переносимость жирной пищи, метеоризм, урчание и боли в животе, нарушение стула), которые объясняются нарушением желчеотделения и процессов пищеварения в кишечнике.

В крови повышается содержание непрямого и прямого билирубина, снижается синтез альбумина в печени — гипопротеинемия — отеки. Уменьшается синтез факторов крови —различные геморрагии. Нарушается обмен эстрогенов: гинекомастия у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин.

Третья стадия печеночной недостаточности характеризуется еще более глубокими нарушениями обмена веществ в организме, дистрофическими изменениями в печени и других органах, развивается истощение больных.

Появляются нервно-психические нарушения (печеночная энцефалопатия) — предвестники комы: снижение интеллекта, замедленное мышление, эйфория или депрессия. При развитии комы: сознание отсутствует, рефлексы снижены, клонические судороги, дыхание Куссмауля, изо рта больного, от мочи и пота ощущается сладковатый печеночный запах.

 

Тема: «Методика диагностики заболеваний
органов мочевыделения»

Алгоритм обследования больных с заболеваниями
органов мочевыделения

Жалобы пациента с заболеваниями почек: боли в области поясницы, по ходу мочеточника, отеки, нарушения мочевыделения, повышение температуры тела, сухость кожи, головная боль, тошнота и рвота, нарушение сна и зрения.

Анамнез болезни: факторы риска, очаги инфекции, причины возникновения болезни, начало заболевания, развитие болезни, сведения о прежних исследованиях, проводимое лечение.

Анамнез жизни: наследственность, перенесенные болезни, нефропатия, социальные условия жизни, особенности питания, профессиональные условия, вредные привычки.

Субъективные симптомы заболеваний органов
мочевыделения

• Боли в поясничной области — при заболеваниях почек связаны с растяжением почечной капсулы; раздражением, воспалением или растяжением лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Боли появляются при мочекаменной болезни, пиелонефрите, остром нефрите, опухолях, воспалении околопочечной клетчатки. Выясняют локализацию, иррадиацию, характер, продолжительность, условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются.
• Отеки почечного происхождения раньше всего возникают в местах расположения рыхлой клетчатки — на веках, на лице. У пациентов часто отмечается одутловатость лица и век, узкие глазные щели (лицо нефритика). Почечные отеки бледные, рыхлые, подвижные, появляются на лице в утренние часы. В выраженных случаях отеки равномерно распределены по туловищу и конечностям и могут достигать степени анасарки со скоплением жидкости в полостях.
• Расстройства мочеиспускания (дизурия) связаны с заболеванием мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) возникает из-за частых позывов на мочеиспускание.

В норме суточное количество мочи в среднем составляет 1,5-2 л (75% от количества выпитой жидкости) и выделяется при 4-7 мочеиспусканиях. Количество при одном мочеиспускании 200-300 мл. 2/3 общего количества мочи должно выделяться днем, а 1/3 — ночью.

• Увеличение суточного количества мочи более 2 л (полиурия) может наблюдаться как у здоровых, так и у больных при приеме большого количества жидкости и мочегонных средств.

При сахарном диабете длительная полиурия с высокой плотностью мочи, богатой глюкозой, обусловлена нарушением обратного всасывания мочи в почечных канальцах из-за ее большого осмотического давления. Стойкая полиурия с выделением мочи низкой плотности (гипостенурия) отмечается при хронических заболеваниях почек (хронический нефрит, хронический пиелонефрит) и свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек.

• Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 500 мл) называется олигурией. Олигурия может быть почечная (острый нефрит, острая дистрофия почек, отравление сулемой, ОПН) и не почечная (при снижении потребления воды, в сухом жарком помещении, при усиленном потоотделении, сильной рвоте, поносе).
• Полное прекращение выделения мочи (менее 50 мл) называется анурией. Выделяют секреторную и экскреторную анурию. Секреторная анурия при нарушении отделения мочи почками при остром нефрите, нефросклерозе, переливании несовместимой крови, шоке, массивной кровопотере. Экскреторная анурия возникает при наличии препятствия в мочевыводящих путях: при закупорке камнем мочеточника или мочеиспускательного канала, прорастании опухолью, воспалительном отеке слизистой. Она сопровождается сильной болью в пояснице, по ходу мочеточника из-за растяжения почечных лоханок.
• Никтурия — выделение больного количества мочи в ночное время свидетельствует о нарушении кровотока в почках с уменьшением его в дневное время (в норме дневной диурез в 3 4 раза превышает ночной).
• Странгурия — болезненное мочеиспускание. Болезненность при мочеиспускании отмечается при цистите и уретрите. При цистите рези появляются в конце мочеиспускания вследствие болезненного сокращения мускулатуры мочевого пузыря, при уретрите — в начале мочеиспускания. Ощущение жжения в мочеиспускательном канале может возникать при наличии в моче кристаллов солей.
• Дизурия — сочетание поллакиурии (учащенное мочеиспускание) и странгурии (болезненное мочеиспускание).
• Изменение цвета мочи (мутная, красная или цвета мясных помоев, светлая).
• Состояние, при котором больной не может опорожнить мочевой пузырь (ишурия), возникает при сдавлении или ущемлении спинного мозга, в бессознательном состоянии.
• Лихорадка может быть признаком патологии почек (пиелонефрит, паранефрит, опухоли, туберкулез почек).
• Жалобы, связанные с повышением АД: головная боль, головокружение, сердцебиение. Часто беспокоят больных с патологией почек (при гломерулонефрите, пиелонефрите).
• Жалобы, возникающие при почечной недостаточности (зуд кожи, неприятный запах изо рта, тошнота, рвота, понос, кровоточивость, слабость, сонливость), объясняется отравлением организма азотистыми шлаками, которые в норме выводятся почками.

Анамнез заболевания и жизни

Больного следует расспросить о причинах, начале, характере течения заболевания, проводившихся исследованиях и их результатах, печении и его эффективности.

При расспросе следует выявить связь заболевания с переохлаждением, предшествующей инфекцией (ангина, скарлатина, отит, пневмония, ОРВИ). Поражение почек может развиваться на фоне аллергических реакций (лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия), лечения нефротоксическими лекарственными препаратами, токсикоза беременных, злоупотребления алкоголем, наркотиками.

Из истории жизни больного имеет значение информация о фак- трах, способствующих развитию или обострению заболеваний почек и мочевых путей:

• заболевания (операции) почек и мочевыводящих путей;
• заболевания, при которых возможны поражения почек;
• нагноительные процессы;
• отравления;
• аномалии почек;
• отягощенный аллергический анамнез;
• неблагоприятные условия жизни и работы;
• профессиональный анамнез;
• гинекологический анамнез.

II. Объективные методы обследования

• Осмотр. Положение больного в постели, при почечной колике больной мечется, постоянно меняет позу, стонет или кричит от боди, отеки, следы расчесов на коже.

Осмотр области почек: припухлость в поясничной области, выбухание брюшной стенки, выбухание в надлобковой области.

В норме почки недоступны осмотру, пальпации или перкуссии. Лишь их значительное увеличение (киста больших размеров, гидронефроз, опухоль) может привести к асимметрии живота. Накопление гноя в паранефральной клетчатке может обусловить сглаженность соответствующей половины поясницы.

У здорового человека почки не пальпируются.

Почки доступны пальпации при их смещении или увеличении.

При исследовании почек перкуторным способом определяют симптом поколачивания по пояснице, который становится положительным при заболеваниях почек, паранефрите.

• Дополнительные методы обследования
• Анализы мочи: измеряется суточное количество мочи (диурез), ее физические и химические свойства, микроскопия мочевого осадка. Суточный диурез колеблется от 1000 до 2000 мл, количество мочи менее 500 мл называют олигурией, более 2000 мл — полиурией. Цвет мочи зависит от ее концентрации. Относительная плотность мочи в течение суток от 1005 до 1028, что определяется содержанием калия, натрия, мочевины и глюкозы. Количество белка не должно превышать 50 мг/сут. Микроскопия осадка дает важную информацию: количество эритроцитов не должно превышать 1-3 в поле зрения, количество лейкоцитов — 3-5 в поле зрения. Эритроцитурия при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, опухоли почки или мочевого пузыря. Лейкоцитурия является важным признаком инфекции мочевыводящих путей.

Анализ мочи по Нечипоренко: в утренней порции мочи подсчитывают количество клеточных элементов: в норме в 1 мл не более 1000 эритроцитов, 4000 лейкоцитов, 200 гиалиновых цилиндров.

Цилиндры — белковые или белково-клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. Наличие цилиндров расценивают как признак гломерулонефрита.

Анализ мочи по Зимницкому: оценивают концентрационную функцию почек.

• Б/х анализ крови: содержание креатинина, мочевины, остаточного азота — оценивают выделительную функцию почек. По данным пробы Реберга можно оценить состояние клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.
• R-логическое исследование без применения контраста позволяет обнаружить содержание кальция, камни почек и мочевыводящих путей.

Экскреторная урография выявляет размеры, расположение и аномалии строения почек (отсутствие, удвоение), их функциональную способность (по нарушению выделения контрастного вещества), состояние почечных лоханок, мочеточников, наличие конкрементов.

• УЗИ почек получило широкое распространение благодаря доступности, безопасности для пациента и высокой информативности (размеры, расположение, состояние лоханок, аномалии развития, конкременты и др.).
• Эндоскопические методы исследования (цистоскопия) используются в основном при обследовании у уролога.
• Радиоизотопная ренография позволяет провести скрининговые изучения для определения отсутствия или наличия патологических изменений в почках и мочевыводящих путях, динамически следить за патологическим процессом.
• Чрескожная биопсия почек с последующим гистологичеким исследованием — подтверждает диагноз, помогает определи и. способ лечения и прогноз больного.
• ЭКГ.
• Офтальмоскопия.

Основные клинические синдромы
при заболеваниях почек

• Мочевой синдром — это изменения качества мочи (умеренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), которые могут сопровождаться клиническими симптомами (отеки, гипертония, дизурия) или существовать изолированно без почечной симптоматики. Мочевой синдром сопровождает все заболевания почек и имеет специфические особенности при каждом из них.
• Почечная артериальная гипертензия — симптоматическая гипертензия, обусловленная поражением почек или ренальных сосудов и нарушением почечного механизма регуляции артериального давления. Артериальная гипертензия проявляется головной болью, головокружением, шумом в ушах, болями в области сердца, одышкой, ухудшением зрения.
• Почечная эклампсия обычно возникает в период выраженных отеков и повышения АД. Приступы эклампсии провоцируются приемом соленой пищи и неограниченным употреблением жидкости.

В патогенезе эклампсии основное значение отводится повышению внутричерепного давления, отеку мозговой ткани, церебральному ангиоспазму.

Эклампсия чаще всего наблюдается при остром диффузном гломерулонефрите, нефропатии беременных.

Первыми признаками приближения эклампсии являются слабость, вялость и сонливость. Затем появляется сильная головная боль, рвота, кратковременная потеря зрения (амавроз), расстройства речи, преходящие параличи, затуманенное сознание, быстрое повышение АД. Внезапно возникают судороги. Лицо больного цианотично, набухают шейные вены, глаза закатываются, язык прикушен, изо рта вытекает пена. Зрачки расширены и слабо реагируют на свет, глазные яблоки твердые, может наблюдаться непроизвольная дефекация и мочеиспускание. После приступа эклампсии — сопор в течение некоторого времени, расстройства речи, слепота.

• Нефротический синдром — симптомокомплекс, характеризующийся выраженной протеинурией (более 3,5 г/сут), гипопротеинемией (в основном за счет гипоальбуминемии), гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и отеками. Отеки упорные: лицо одутловатое, бледное, веки набухшие, глазные щели узкие, утром глаза открываются с трудом. Отекают ноги, поясница, кожа живота и кисти рук. Отеки подвижны: при сдавливании на кожу на ней легко остается ямка, которая быстро исчезает. Жидкость также накапливается во внутренних органах и серозных полостях.

В период нарастания отеков диурез уменьшен (иногда до 250- 400 мл/сутки). Моча содержит большое количество белка, 10-20 г/л. Концентрация холестерина в плазме увеличивается в 2-3 раза, повышается содержание фосфолипидов, нейтрального жира.

• Острая почечная недостаточность — симптомокомплекс, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций и характеризуется азотемией, нарушениями водноэлектролитного и кислотно-щелочного состояния.

Возникает при шоке любого происхождения, отравлении экзогенными ядами, переливании несовместимой крови и массивном гемолизе, при нарушении почечного кровотока, при нарушении оттока мочи из почек (урологическая обструкция).

Во всех случаях нарушается фильтрация мочи в почечных клубочках, уменьшается выделение мочи (олигурия или анурия).

ОПН нарастает быстро и проявляется тяжелым общим состоянием, спутанностью сознания, нарушением дыхания и деятельности сердца. Повышается артериальное давление, прекращается выделение мочи, развиваются отеки.

Больные заторможены, отмечается одышка вплоть до дыхания Куссмауля. Кожа сухая, шелушится. В анализах мочи снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. В крови повышается креатинин, мочевина, отмечается гиперкалиемия, ацидоз.

Резко снижается клубочковая фильтрация и реабсорбция (в пробе Реберга). Если у больного с ОПН в течение нескольких суток не удается устранить анурию и азотемию, наступает смерть. При благоприятном течении диурез начинает увеличиваться, постепенно функция почек нормализуются и наступает выздоровление.

• Хроническая почечная недостаточность — синдром, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, расстройству всех видов обмена веществ, деятельности органов, кислотно-щелочного состояния.

ХПН развивается в конечной стадии хронических почечных заболеваний (гломерулонефрита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, опухолей почек), гипертонической болезни, сахарного диабета, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, амилоидоза.

При почечной недостаточности вследствие значительного уменьшения массы действующих нефронов в крови накапливаются азотистые шлаки (мочевина, мочевая кислота, креатинин), нарушается водно-электролитное равновесие и обмен веществ, развивается ацидоз.

Начальные нарушения функции почек проявляются гипоизостенурией (моча низкой относительной плотности <1017).

При прогрессировании почечной недостаточности у больных отмечается общая слабость, утомляемость, полиурия, никтурия.

В дальнейшем появляется кожный зуд, одышка. Значительно нарушена функция почек: изогипостенурия (уд. вес всех порций не превышает 1010, т. е. приближается к относительной плотности ультрафильтра плазмы — первичной мочи). В крови в несколько раз увеличено содержание остаточного азота, креатинина.

При значительной азотемии появляется характерный уремический запах изо рта, возникает тошнота, рвота (уремический гастрит), поносы (уремический колит) в результате раздражения слизистой оболочки желудка и кишечника азотистыми продуктами.

Раздражение слизистых оболочек дыхательных путей выделяемыми продуктами азотистого обмена приводит к ларингиту, трахеиту, бронхиту. На коже больного можно выделить кристаллы мочевины в виде белой пыли (припудренная кожа). Выделение накопившихся в крови ядовитых веществ осуществляется серозными оболочками => уремический перикардит; серозит.

Больные кахексичны из-за дистрофии, изменяется функция печени, костного мозга (уремическая анемия, тромбоцитопения).

ХПН постепенно приводит к смерти больного.

• Почечная колика — симптомокомплекс, развивающийся при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки (при МКБ, при прохождении камня по мочеточнику: спастические сокращения гладкой мускулатуры мочевых путей).

Приступ начинается внезапно, чаще всего после физического напряжения, тряской езды.

Основной симптом почечной колики — сильная режущая боль, периодически то затихающая, то усиливающаяся. Боль начинается в поясничной области, распространяется по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, паховой области (у мужчин боль иррадирует в область мошонки, у женщин — в область половых губ). Боль сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию. В моче может появиться кровь.

Больные беспокойны, мечутся в постели, возможна рефлекторная тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула. При осмотре — бледность кожных покровов, холодный, липкий пот. Симптом поколачивания резко болезненный, положительный. В моче — эритроциты, белок, кристаллы солей, иногда бактерии.

Приступ прекращается после прохождения камня в мочевой пузырь, иногда камень выделяется наружу.